Приложение N 5. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 5
к административному регламенту
"О признании помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                                  АКТ

          обследования помещения (многоквартирного дома)

N_______________________                           ______________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                федерального органа

________________________________________________________________________,

       исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

    Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                      решения о созыве комиссии)

в составе председателя___________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов_______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица_______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела  обследование  помещения  (многоквартирного дома)  по заявлению

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

        для физического лица, наименование организации и занимаемая

                       должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований____________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

                                по каким показателям, какие фактические

                                            значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (Ф.И.О.)

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (Ф.И.О.)

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (Ф.И.О.)

_________________________                    ____________________________

       (подпись)                                       (Ф.И.О.)