Приложение N 2. Заявление о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 2
к административному регламенту
"О признании помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     о признании помещения жилым помещением, жилого помещения

    непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным

     и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым

               домом и жилого дома садовым домом

                                            Главе Администрации Азовского

                                                  немецкого национального

                                     муниципального района Омской области

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. либо наименование

                                               юридического лица)

                                     Адрес:______________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (место проживания (регистрации)

                                            либо юридический адрес)

                                     Документ, удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          Страховой номер индивидуального

                                                 лицевого счета в системе

                                                обязательного пенсионного

                                                      страхования (СНИЛС)

                                     ____________________________________

                                           (вид документа, номер, кем

                                                 и когда выдан)

                                        Документ, удостоверяющий создание

                                                       юридического лица:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (вид документа, кем и когда выдан)

                                     ИНН, ОГРН: _________________________

                                     Руководитель:_______________________

                                     Контактный телефон:_________________

                                     E-mail:_____________________________

                                     Факс:_______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  признании помещения жилым помещением,

жилого      помещения    пригодным    (непригодным)    для    проживания,

многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сносу или реконструкции,

садового    дома   жилым  домом  и  жилого  дома  садовым  домом  (нужное

подчеркнуть) по адресу:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и выдать заключение и соответствующее постановление.

     Сведения  о  представителе  физического  лица (заполняется в случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

     доверенность:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдана)

     Сведения о представителе юридического лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель юридического лица по доверенности):

     доверенность:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдана)

"____"_______________                              ______________________

          (дата)                                          (подпись)