Приложение 1

Приложение 1
к решению
Собрания депутатов
городского округа "Котлас"
от 18.06.2021 N 166-н

"Приложение 1
к решению
от 05.11.2009 N 67-141-р

                                                             Председателю

                                                       Собрания депутатов

                                               городского округа "Котлас"

                                           от депутата Собрания депутатов

                                               городского округа "Котлас"

                                         ________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении фактически понесенных расходов,

            связанных с осуществлением депутатских полномочий

                за _____________________ месяц 20____ г.

     Прошу возместить мне  фактически  понесенные  расходы,   связанные с

осуществлением депутатских полномочий, в ______________ месяце _____ года

в сумме __________________________.

     Финансовый отчет с документами, подтверждающими расходы, прилагаю.

_______________                                        __________________

    (дата)                                                 (подпись)"