Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Признание жилых помещений
муниципального жилищного фонда
и частных жилых помещений
пригодными (непригодными) для
проживания и многоквартирных
домов аварийными и подлежащими
сносу или реконструкции"

                                                                    Форма

                                  Акт

             обследования помещения (многоквартирного дома)

N ____                                                 "__" ____ 20__года

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                  и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

       местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                                 эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                       фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

1) результаты инструментального контроля;

2) результаты лабораторных испытаний;

3) результаты исследований;

4) заключения экспертов  проектно-изыскательских   и   специализированных

организаций;

5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                          (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________ _______________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

_______________________ _______________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)