Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 4 августа 2021 г. N 2238

В администрацию г. Дзержинска
*от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
паспорт (номер, серия, когда и кем выдан)
проживающего(-ей) по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
тел. __________________________________________
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты
_____________________________________________
_____________________________________________
СНИЛС** ____________________________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного/лесного участка, кадастровый номер 52:21:0000 ______________________________________________________________________

(при наличии)

на праве _____________________________________ _________________________________

(вид права) (срок, если аренда)

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ; основание предоставления лесного участка без проведения торгов: в аренду из числа оснований, предусмотренных пунктом 3 статьи 73.1 Лесного кодекса РФ; в безвозмездное пользование в случаях, предусмотренных статьей 74.2 Лесного кодекса РФ; в постоянное (бессрочное) пользование - в случаях, предусмотренных статьями 39.1, 40, 41 Лесного кодекса РФ)

Цель использования земельного участка: ___________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

1. Сведения о земельном/лесном участке:

1.1. Земельный/лесной участок имеет следующие адресные ориентиры:

______________________________________________________________________________

(город, район, село и т.д., улица, дом либо другие адресные ориентиры)

1.2. Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка

______________________________________________________________________________

1.3. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (при наличии):

______________________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном/лесном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости***

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1) ____________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________________

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись	(расшифровка подписи)

Дата ________________________

* Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационного номера налогоплательщика

** указывается по инициативе заявителя

*** Заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости