Приложение N 2. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
"О городском конкурсе
"Молодое лицо города"

Начальнику
(наименование должности руководителя)
управления культуры, спорта и молодежной
политики администрации г. Кемерово
(наименование организации)

Сагайдак И.Н.

(Фамилия И.О. руководителя)

от ___________________

______________________

(Фамилия И.О.)

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие управлению культуры, спорта и молодежной политики администрации г. Кемерово

(наименование организации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в рамках проведения городского конкурса "Молодое лицо города", а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152 ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, а именно:

1. Ф.И.О. ___________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

(город, улица, дом, квартира)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. ИНН _______________________________

7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

8. Фото и видео материалы, путем их размещения в средствах массовой информации, информационной сети "Интернет".

Настоящее согласие действительно с дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

___________________	___________	_____________________
(Фамилия И.О.)	(подпись)	(дата)

Согласие получил:

_____________________________________________________________________

.(должность, фамилия, инициалы сотрудника администрации города Кемерово)