Приложение N 2. Протокол опроса

Приложение N 2

Утвержден

постановлением Избирательной комиссии

Белгородской области

от 02 июня 2021 года N 163/1454-6

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

         ______________________________________________________

                (должность (статус) опрашиваемого лица)

         ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

         "__" ____________ 20__ года      _____ час. _____ мин.

         ______________________________________________________

                       (место проведения опроса)

     В  Избирательную  комиссию   Белгородской   области   кандидатом  на

должность Губернатора Белгородской области ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

представлены листы поддержки кандидата, в которых содержится подпись ____

_________________________________________________________________________

                 (должность (статус) опрашиваемого лица)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

вызвавшая сомнения в ее достоверности.

     В связи с вышеизложенным членом Рабочей группы _____________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество и должность лица, проводящего опрос)

в присутствии: __________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность (статус), присутствующих лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен настоящий опрос, в результате которого установлено: ____________

_________________________________________________________________________

                          (результат опроса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Член Рабочей группы: ___________________     ____________________________

                         (подпись)               (инициалы, фамилия)

Присутствующие лица: ___________________     ____________________________

                         (подпись)               (инициалы, фамилия)

                     ___________________     ____________________________

                         (подпись)               (инициалы, фамилия)