Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

	В администрацию муниципального образования ________________________________________
	от _____________________________________
	(фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием должности заявителя - при подаче заявления от юридического лица)
	________________________________________
	(данные документа, удостоверяющего личность физического лица)
	________________________________________
	________________________________________
	полное наименование с указанием организационно-правовой формы юридического лица)
	________________________________________
	(адрес места жительства/нахождения)
	телефон: _______________________________
	факс: ___________________________________
	эл.адрес/почта: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     О  выдаче  разрешения  на  выполнение  авиационных работ, парашютных

прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных

воздушных  судов  (за  исключением  полетов беспилотных воздушных судов с

максимальной    взлетной    массой  менее  0,25 кг),  подъемов  привязных

аэростатов  над  населенным  пунктом  муниципального образования, а также

посадку    (взлет)    на  расположенные  в  границах  населенных  пунктов

муниципального  образования  площадки, сведения о которых не опубликованы

в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

_________________________________________________________________________

(указать населенный пункт муниципального образования субъекта Российской

                            Федерации)

для _____________________________________________________________________

           (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак __________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

Срок использования воздушного пространства над населенным пунктом:

начало _______________________, окончание _______________________________

Место использования воздушного пространства над населенным пунктом

(посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства над населенным пунктом:

_________________________________________________________________________

                           (дневное/ночное)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения решения (1):

		- лично (через уполномоченного представителя);
		- по почте (по адресу: ________________________________________________________)

иное: __________________________________________________________________.

                                   (нужное отметить)

______________________________

(1) Заявитель указывает с помощью знака "V" в  соответствующем   квадрате

один из способов получения решения

"____" ______________ 20___ г.	/____________________/	__________________________
дата	подпись	расшифровка