Приложение 3. Заявление об отказе платежей

Приложение 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществляющим их перечисление в бюджет
муниципального образования - Алексеевское
сельское поселение Клепиковского муниципального
района Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                        В администрацию Алексеевского сельского поселения

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании  уведомления  администрации  Алексеевского  сельского

поселения    от    _______________   о  возврате  инициативных  платежей,

подлежащих    возврату,  прошу  вернуть  сумму  инициативных  платежей  в

размере___________________    рублей,    подлежащих   возврату  в  рамках

реализации инициативного проекта ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

     направить  на  реализацию  необходимых, дополнительных мероприятий в

рамках   конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на  другой

инициативный проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _____________ _____________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" __________ 20 ___г.

Заявление принято "____" __________ 20 ___г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ______________ _____________________

                                    (подпись)   (расшифровка подписи)