Приложение N 1. Заявление о предоставлении помещения для проведения агитационного публичного мероприятия

Приложение N 1
к постановлению
Избирательной комиссии
Ярославской области
от 20.07.2021 N 189/1169-6

______________________________________

_____________________________________

(наименование собственника, владельца помещения)

______________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. зарегистрированного кандидата,

уполномоченного представителя политической партии)

Заявление о предоставлении помещения для проведения агитационного публичного мероприятия

В соответствии _____________________________________________________

(со статьей 67 Федерального закона от 22 февраля 2014 года N 20-ФЗ "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации")

_______________________________________________________________

прошу предоставить помещение по адресу: _____________________________ ______________________________________________________________

(место проведения собрания)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "___" _____________ 2021 года в ________________

__________________________________________________________________,

(время начала проведения собрания)

продолжительностью ______________________________________________.

(продолжительность собрания в соответствии с временем, установленным избирательной комиссией)

Примерное число участников: ______________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ____________________________,

(Ф.И.О., статус)

контактный телефон ______________________________________________.

Дата подачи заявки: _________________________

Кандидат

(иное уполномоченное лицо)

_______________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"______" ____________ 2021 года