Приложение

Приложение

"Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению проезда
по социальной транспортной карте
на транспорте общего пользования
(кроме такси) городского и пригородного
сообщения на территории Хабаровского края"

В _______________________________ наименование центра социальной поддержки населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения с применением
(нужное отметить (можно выбрать несколько вариантов):

		Социальной транспортной карты
		Бесконтактной банковской карты "Мир" N	_________________________________________,
			(указать номер карты)

привязанная к расчетному счету N ___________________________________________________________

(указать номер расчетного счета)

в кредитной организации ____________________________________________________________________

(указать наименование организации)

От _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающего(щей) по адресу: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________ тел. _______________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

документ, удостоверяющий личность: серия _______________________ N _________________________

выдан ____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Прошу предоставить проезд в общественном транспорте городского и пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) по бесконтактной банковской карте "Мир" по категории: ________

__________________________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 08 декабря 2014 г. N 275-П "Об утверждении типовой формы заявления о согласии на обработку персональных данных", прилагаю.

Проинформирован, что подать заявление об отказе от предоставления проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) по бесконтактной банковской карте "Мир" можно не позднее 30 сентября текущего года. Предоставление проезда прекращается с 01 января года, следующего за годом подачи заявления.

_______________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о предоставлении проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения с применением социальной транспортной карты и (или) бесконтактной банковской карты "Мир"

гр._________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

N	Принял
Рег. N заявления	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

Обязуюсь:

В течение одного месяца со дня утраты права на предоставление проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) по бесконтактной банковской карте "Мир", утраты или порчи указанных карт извещать Центр социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах.

_________________/ _____________________________________/ (подпись заявителя) (Фамилия И.О. (последнее - при наличии)

"___" ______________ 20___ г. (дата подачи заявления)

Заявление и документы принял _______________________________________________________

(Фамилия И.О. (последнее - при наличии)

"___"_______________ 20___ г. (дата приема заявления и документов)

/ __________________ N ______________ (подпись сотрудника) (N заявления)

Получатель проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) бесконтактной банковской карте "Мир" обязан в течение одного месяца сообщить в Центр социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- утрата права на получение проезда в общественном транспорте городского и пригородного сообщения по социальной транспортной карте и (или) бесконтактной банковской карте "Мир";

- утраты или порчи социальной транспортной карты или бесконтактной банковской карты "Мир".