Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 17 августа 2021 г. N 1308-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объекта (заключение договора о
размещении объекта) на территории
городского округа - город Камышин без
предоставления земельных участков и
установления сервитутов,
публичного сервитута"

                                  Главе городского округа - город Камышин

                                  от_____________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина/наименование

                                                  юр. лица)

                                  в лице_________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя или иного

                                              уполномоченного лица)

                                  действующего на основании______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (место жительства гражданина/

                                         место нахождения юр. лица)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность гражданина/ ОГРН, ИНН юр. лица)

                                  _______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                 (телефон и(или) адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение на размещение объекта (заключить договор о

размещении  объекта)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной   или  муниципальной  собственности,  без  предоставления

земельных участков и установления сервитутов_____________________________

_________________________________________________________________________

           (адресные ориентиры земель или земельного участка)

Цель использования:______________________________________________________

                           (указывается цель использования)

Площадь использования______________________кв. м.

Вид планируемого для размещения объекта, ________________________________

                                         (в соответствии с постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Высота объекта, площадь застройки (протяженность), глубина_______________

Срок использования земель или земельного участка_________________________

                                           (от одного месяца до трех лет)

Кадастровый номер земельного участка____________________________________.

                                   (если планируется использование всего

                                     земельного участка или его части)

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения  на  строительство  объектов,  указанных  в пунктах 1 -3, 5-7,

9-12,  15-17,  19-22,  25  перечня объектов, утвержденного Постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300____________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    -    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     б)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использование земель (частей земельного участка) (далее - схема границ);

     в)   пояснительная  записка,  содержащая  обоснование  необходимости

размещения   объекта  на  испрашиваемых  землях  или  земельных  участках

(частях  земельных  участков),  в том числе ссылки на нормативные и (или)

технические  документы  в  случае  размещения  объектов,  предусмотренных

пунктами  1 - 3, 5-7, 9-17, 30, 31 постановление Правительства Российской

Федерации    от   03.12.2014 г.  N 1300  "Об  утверждении  перечня  видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервиту