Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 17 августа 2021 г. N 1308-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объекта (заключение договора о
размещении объекта) на территории
городского округа - город Камышин без
предоставления земельных участков и
установления сервитутов,
публичного сервитута"

                                  Главе городского округа - город Камышин

                                  от_____________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина/наименование

                                                  юр. лица)

                                  в лице_________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя или иного

                                              уполномоченного лица)

                                  действующего на основании______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (место жительства гражданина/

                                         место нахождения юр. лица)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность гражданина/ ОГРН, ИНН юр. лица)

                                  _______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                 (телефон и(или) адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение на размещение объекта (заключить договор о

размещении  объекта)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной   или  муниципальной  собственности,  без  предоставления

земельных участков и установления сервитутов_____________________________

_________________________________________________________________________

           (адресные ориентиры земель или земельного участка)

Цель использования:______________________________________________________

                           (указывается цель использования)

Площадь использования______________________кв. м.

Вид планируемого для размещения объекта, ________________________________

                                         (в соответствии с постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Высота объекта, площадь застройки (протяженность), глубина_______________

Срок использования земель или земельного участка_________________________

                                           (от одного месяца до трех лет)

Кадастровый номер земельного участка____________________________________.

                                   (если планируется использование всего

                                     земельного участка или его части)

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения  на  строительство  объектов,  указанных  в пунктах 1 -3, 5-7,

9-12,  15-17,  19-22,  25  перечня объектов, утвержденного Постановлением

Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300____________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    -    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     б)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использование земель (частей земельного участка) (далее - схема границ);

     в)   пояснительная  записка,  содержащая  обоснование  необходимости

размещения   объекта  на  испрашиваемых  землях  или  земельных  участках

(частях  земельных  участков),  в том числе ссылки на нормативные и (или)

технические  документы  в  случае  размещения  объектов,  предусмотренных

пунктами  1 - 3, 5-7, 9-17, 30, 31 постановление Правительства Российской

Федерации    от   03.12.2014 г.  N 1300  "Об  утверждении  перечня  видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов";

     г)  копии  документов, предусмотренных пунктами 1, 2 части 12 статьи

48   Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации,  в  случае  если

разработка    проектной    документации  предусмотрена  законодательством

Российской Федерации;

     д)  копия  лицензии  на пользование недрами, если подано заявление о

выдаче  разрешения  на  размещение  объектов,  предусмотренных пунктом 10

Постановления  N 1300,  в  случае  если  для  использования участков недр

требуется наличие лицензии на пользование недрами;

     е)    согласие  лица,  которому  ранее  было  выдано  разрешение  на

размещение  объекта,  или  лица,  с  которым  ранее  заключен  договор  о

размещении  объекта,  в  случае если подано заявление о выдаче разрешения

на  размещение  объекта либо заявление о заключении договора о размещении

объекта  в  границах  земельного  участка  (части  земельного участка), в

отношении  которого  ранее  выдано  разрешение  на размещение объекта или

заключен  договор  о размещении объекта и срок действия такого разрешения

или договора не истек.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги)._________________/____________________________________/

            подпись                       ФИО

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично;

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

_______________20__г.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, представителя юридического лица)    (подпись)