Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16.08.2021 N 901

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В департамент здравоохранения

                                   Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество студента,

                                             получающего среднее

                                         медицинское образование,

                                            его представителя )

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении   ежемесячной  денежной

выплаты и  предоставлять  ежемесячную  денежную  выплату в  размере  4000

рублей _________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. студента, получающего среднее медицинское образование)

обучающемуся в __________________________________________________________

                              (наименование организации)

по специальности _______________________________________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________;

СНИЛС __________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через кредитную организацию:

Банк ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Подпись                                           Дата