Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 26.03.2018 N 470-о

Приложение 2
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить (выбрать, исключив лишнее) <1>, <2>:

лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности от ____ ___________ 20___ г.

N _________ серия бланка ___________, номер бланка _______________,

приложение (приложения) N _______ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

от "___" ____________ 20___ г. N _______ серия бланка приложения(й) ___________ , номер бланка приложения(й) _________,

выданную (выданное) _________________________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) <1>:

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования/присоединения/слияния (выбрать форму, исключив лишнее) <1>:

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов))

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

б) изменением наименования лицензиата:

Прежнее полное наименование лицензиата _______________________________________________________________________

Новое полное наименование лицензиата _________________________________________________________________________

в) изменением адреса места нахождения лицензиата:

Прежний адрес места нахождения лицензиата ____________________________________________________________________

Новый адрес места нахождения лицензиата ______________________________________________________________________

г) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя:

Прежние имя/фамилия индивидуального предпринимателя _________________________________________________________

Новые имя/фамилия индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________

д) изменением места жительства индивидуального предпринимателя:

Прежнее место жительства индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________

Новое место жительства индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________

е) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

ж) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности <1>;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности <1>:

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <1>, <3> _______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность <1>, <3> _______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, - "___" ____________ 20___ г. <3>

_____________________________________________________________________________________________________________

з) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности <1>;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности <1>;

Образовательные услуги по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования, которые лицензиат намерен оказывать либо оказание которых прекращается (нужное вписать и отметить знаком "V") <1>, <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
...

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <1>, <3>

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации": наличие/отсутствие судимости за умышленные преступления, наличие/отсутствие гражданства иностранного государства, дата рождения, место рождения, место регистрации, место жительства вышеуказанных лиц)

и) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

к) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации":

Прежнее наименование образовательной программы <4>: ___________________________________________________________

Новое наименование образовательной программы <4>: _____________________________________________________________

Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы <4>: ________________________________

л) установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Сведения о лицензиате

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <5>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата __________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в реестр указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________________________________________________

Сведения о филиале <1>, <6>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата __________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале _______________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата _________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <1> _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <1> ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления в филиале, - "___" ____________ 20___ г. <1>

Образовательные услуги по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования, которые лицензиат намерен оказывать в филиале либо оказание которых в филиале прекращается (нужное вписать и отметить знаком "V") <1>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность в филиале по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность в филиале по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <1>, <3>

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации": наличие/отсутствие судимости за умышленные преступления, наличие/отсутствие гражданства иностранного государства, дата рождения, место рождения, место регистрации, место жительства вышеуказанных лиц)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________________________________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме <7>: да/нет _______

_____________________________________________________________________________________________________________

(при ответе "да" указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме)

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

__________________________________ (наименование должности руководителя организации)

___________________________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся к лицензиату, лишние сведения, основания переоформления, таблицы, наименования образовательных услуг по реализации образовательных программ из формы удаляются.

<2> По основаниям, предусмотренным пунктом "а" (при преобразовании, изменении наименования реорганизованного юридического лица), пунктами "б" - "е", "и", переоформлению подлежит бланк лицензии на осуществление образовательной деятельности. По основаниям, предусмотренным пунктом "а" (присоединение/слияние без изменения наименования реорганизованного юридического лица), пунктами "ж", "з", "к", переоформлению подлежит бланк(и) приложения(й) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

<3> В случае если основания переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности предусмотрены по филиалу(ам) организации, то соответствующие сведения заполняются в разделе заявления "Сведения о филиале".

<4> Сведения заполняются необходимое количество раз в зависимости от количества образовательных программ, наименования которых подлежат изменению.

<5> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<6> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

<7> При указании в заявлении на необходимость представления информации о лицензировании образовательной деятельности в электронной форме лицензиат подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.