Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке оказания

финансовой поддержки в виде грантов

в форме субсидий субъектам малого

предпринимательства и физическим лицам,

не являющихся индивидуальными

предпринимателями и применяющими

специальный налоговый режим

"Налог на профессиональный доход",

на территории Иркутского районного

муниципального образования

                                                                    Форма

                                          В _____________________________

   Заявление на участие в конкурсном отборе на получение субсидии

     Прошу    принять   заявление  на  участие  в  конкурсном  отборе  по

предоставлению  грантов  в форме субсидии, для реализации бизнес-плана по

созданию собственного бизнеса

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

Дата регистрации: _______________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон (________) _____________________ E-mail _________________________

Учредители (Ф.И.О.) _____________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) ______________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) _____________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

Осуществляемый вид экономической    деятельности, на  развитие   которого

 запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

                 Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За последний отчетный период / на дату подачи заявления "__" ___ 20__	Плановое значение на следующий отчетный период "__" ___ 20__
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За последний отчетный период / на дату подачи заявления "__" ___ 20__	Плановое значение за следующий отчетный период 20___
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников на последнюю отчетную дату	человек
Сохраненные рабочие места	человек
Создание новых рабочих мест	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

     Сведения  о  ранее  полученных  бюджетных  средствах,  в  том  числе

субсидий        (перечислить        наименования,        год,      сумму)

_____________________________________________________________________

     Настоящим                           подтверждаем,                что

__________________________________________________________

     (наименование субъекта малого предпринимательства)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет  производство  и  (или)  реализацию  подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной

системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

     -  не  находится  в  стадии  ликвидации,  арест  на его имущество не

наложен,    в    отношении    него    не  введены  процедуры  банкротства

(несостоятельности);

     -  ознакомлен  с  требованиями  о  размещении  информации  в Реестре

субъектов малого предпринимательства - получателей поддержки;

     -  ознакомлен  с  условием получения информации о принятом решении в

сети  "Интернет" на официальном сайте Иркутского районного муниципального

образования www.irkraion.ru;

     -        даю       согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информацию о себе как

об  участнике конкурсного отбора, о подаваемом мною предложении (заявке),

иной  информации,  связанной  с соответствующим отбором, а также согласие

на обработку персональных данных (для физического лица);

     В  случае  предоставления  субсидии  даю  согласие  на осуществление

главным    распорядителем    средств    бюджета    Иркутского   районного

муниципального  образования и органам муниципального финансового контроля

Иркутского   районного  муниципального  образования  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     К    заявке    прилагаются   документы,  установленные  требованиями

Положения  о  порядке  оказания  финансовой  поддержки  субъектам  малого

предпринимательства  на  территории  Иркутского  районного муниципального

образования.

Настоящим _______________________________________________________________

(наименование субъекта малого предпринимательства)

Гарантирует достоверность представленных сведений.

"___" ____________ 20__ года    _____________________/___________________

                            (подпись руководителя / расшифровка подписи)

М.П.