Приложение. Заявление на назначение членом комиссии

Приложение
к Положению
о Молодежной избирательной
комиссии Томской области

В Избирательную комиссию Томской области

от гражданина Российской Федерации

________________________________________

_______________________________________,

предложенного для назначения в состав

Молодежной избирательной комиссии

Томской области ________________________

________________________________________

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Молодежной избирательной

комиссии Томской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________ г., место рождения ___________________________

__________________________________________________________________________;

имею гражданство Российской Федерации, вид документа:

___________________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

серия _______ N __________, выдан _________________________________________

(кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________;

место работы/род занятий:

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

__________________________________________________________________________

отсутствии - род занятий, указываются сведения о наличии опыта работы

__________________________________________________________________________;

избирательных комиссиях)

образование:

__________________________________________________________________________

(наименование учебного заведения, годы обучения, уровень

__________________________________________________________________________

образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,

___________________________________________________________________________

подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

__________________________________________________________________________;

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

контактный телефон _______________________________________________________;

адрес электронной почты __________________________________________________.

__________________

(подпись)

__________________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Томской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе Молодежной избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав Молодежной избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

__________________

(подпись)

__________________

(дата)