Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе грантов главы Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан в форме субсидий на реализацию социально значимых проектов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления грантов

главы Администрации городского округа

город Уфа Республики Башкортостан

в форме субсидий на реализацию

социально значимых проектов

  Заявка на участие в конкурсе грантов главы Администрации городского

 округа город Уфа Республики Башкортостан в форме субсидий на реализацию

                    социально значимых проектов

Номинация _______________________________________________________________

Направление проекта _____________________________________________________

Наименование проекта ____________________________________________________

1. Основные сведения об организации:

1). Полное наименование   заявителя (в   соответствии со   свидетельством

о регистрации) __________________________________________________________

2). Организационно-правовая  форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

3). Основные направления деятельности организации _____________________

4). Дата регистрации ________________________________________________

5). ФИО руководителя организации, должность _________________________

6). Юридический адрес ______________________________________________

7). Фактический адрес (почтовый) _____________________________________

8). Телефон ______________________ Факс ____________________________

9). Адрес электронной почты _________________________________________

10). Адрес сайта и страниц в социальных сетях __________________________

11). ОГРН организации ______________________________________________

12). ИНН организации _______________________________________________

13). ФИО главного бухгалтера организации, телефон _____________________

14). Руководитель проекта (ФИО, должность в организации, телефон, адрес

электронной почты) ______________________________________________________

15). Краткое описание проекта ________________________________________

16). Адрес проекта (где будет проходить работа по проекту) ______________

17). Сроки реализации проекта _______________________________________

18). Полная стоимость проекта (тыс. руб.) ______________________________

19). Запрашиваемая сумма (тыс. руб.) __________________________________

20). Сумма  софинансирования за счет собственных средств (тыс. руб.) (при

наличии такого условия) _____________________________________________

21). Перечень   реализуемых   организацией в   настоящее   время программ

(проектов), в том числе тех,   на реализацию   которых  уже были выделены

субсидии/гранты ____________________________________________________

22). Основные   реализованные   программы   (проекты) за последние 3 года

с указанием наименования,  суммы, источника  финансирования,  достигнутых

результатов ________________________________________________________

2. Подавая данную заявку подтверждаю, что "___________________":

                                         наименование заявителя

     -  не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет ГО г.Уфа

РБ   субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том  числе  в

соответствии    с    иными    правовыми    актами,  и  иной  просроченной

(неурегулированной)  задолженности  по  денежным  обязательствам перед ГО

г.Уфа РБ;

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

заявителем,  другого  юридического  лица), ликвидации, в отношении них не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов.

3.    Выражаем      согласие    на      публикацию     и    размещение  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации,  подаваемом проекте и иной информации, связанной с конкурсом

на  предоставление  грантов  главы  Администрации городского округа город

Уфа  Республики  Башкортостан  в  форме  субсидий на реализацию социально

значимых проектов.

Руководитель организации _______________/ ___________________________/

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата подачи заявки:

"____" ____________ 20____ г.

М.П.