Приложение 1
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 июля 2021 года N 5859-У
"О внесении изменений в Положение Банка
России от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
"Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(форма)
+----------------------+
| |
| Страховая премия |
|_________руб. ____коп.|
| |
+----------------------+
_____________________________
(наименование страховщика)
+------------------------------------------------+ +-------------+
| | | |
| Вниманию физических лиц(1)! В случае | | QR-код |
| возникновения спора со страховщиком для его | | |
| урегулирования, до обращения в суд, вы должны | +-------------+
| обратиться к финансовому уполномоченному. | (штриховой
|Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя| код должен
| финансовой услуги. Перед подачей обращения | содержать
| финансовому уполномоченному вам необходимо | сведения для
|обратиться с заявлением, содержащим претензию, к| прямого
| страховщику, с которым у вас возник спор. | доступа к
| Информацию о финансовом уполномоченном и | сведениям о
|способах подачи обращения для рассмотрения спора| договоре
| финансовым уполномоченным можно получить: | обязательного
| finombudsman.ru, тел. 8(800)200-00-10. | страхования
| | на
| | официальном
| | сайте
| | профессиона-
| | льного
| | объединения
| | страховщиков
| | в сети
| | "Интернет")
+------------------------------------------------+
Страховой полис N_____________
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
Срок страхования с__ ч.__ мин.__ "__"________ 20__ г.
по 24 ч. 00 мин. "__"________ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в
период использования транспортного средства в течение срока страхования с
__________ 20__ г. по _________ 20__ г., с __________ 20__ г. по
_________ 20__ г., с __________ 20__ г. по _________ 20__ г.
1. Страхователь:___________________________________________________.
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(3)
гражданина)
Собственник транспортного средства:_________________________________
(полное наименование юридического лица
________________________________________________________________________.
или фамилия, имя, отчество(3) гражданина)
+-+ +-+
2. Транспортное средство используется с прицепом: | |да, | |нет.
+-+ +-+
Марка, модель транспортного средства:______________________________.
Идентификационный номер транспортного средства:____________________.
Государственный регистрационный знак транспортного средства:_______.
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный
документ):_______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид документа, серия, номер)
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
+-+
| | личная;
+-+
+-+
| | учебная езда;
+-+
+-+
| | такси;
+-+
+-+
| | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов;
+-+
+-+
| | прокат/краткосрочная аренда;
+-+
+-+
| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;
+-+
+-+
| | дорожные и специальные транспортные средства;
+-+
+-+
| | экстренные и коммунальные службы;
+-+
+-+
| | прочее.
+-+
3. Договор заключен в отношении:
+-----------------+
неограниченного количества лиц, допущенных к | |
управлению транспортным средством | |
+-----------------+
лиц, допущенных к управлению транспортным | |
средством(4) | |
+-----------------+
|
N п/п |
Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество(3)) |
Водительское удостоверение (серия, номер) |
Коэффициент КБМ |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении
каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в
течение срока страхования по договору обязательного страхования)
обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, установлена
Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
в редакции, действующей на дату заключения (изменения, при условии, что
такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего
договора.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности
владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или
имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее
за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность
страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Расчет размера страховой премии
|
Базовая ставка |
Коэффициент |
Итого |
||||||
|
ТБ |
КТ |
КБМ |
КВС |
КО |
КС |
КП |
КМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Особые отметки:_________________________________________________.
Дата заключения договора: "__"___________ 20__ г.
Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах
Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о
дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
__________________ __________ (___________________________)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество(3))
Дата выдачи полиса "__"____________ 20__ г.
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
9. Страхователем____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество(3) гражданина)
при получении настоящего страхового полиса со страховщиком добровольно
заключен договор (заключены договоры) добровольного страхования на срок
страхования, предусмотренный настоящим страховым полисом, что им
подтверждается(5):
|
Вид страхования |
Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России |
Объект страхования/ застрахованное лицо |
Страховой случай |
Страховая сумма |
Страховая премия |
Подпись страхователя о заключении договора добровольного страхования на предложенных условиях |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
2 Отчество указывается при наличии.
3 При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
4 В незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
------------------------------
Примечания.
1. В пункте 3 настоящего страхового полиса значение коэффициента КБМ указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2020, N 22, ст. 3382).
2. В пункте 7 настоящего страхового полиса расчет страховой премии по договору обязательного страхования указывается путем отражения числовых значений переменных в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
3. При заключении договора (договоров) добровольного страхования в таблице на оборотной стороне настоящего страхового полиса указывается:
в графе 2 - дата и номер документа страховщика, утвердившего правила добровольного страхования (в редакции, действующей на дату получения настоящего страхового полиса), нормативного акта Банка России, которым в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 1, ст. 4; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года) определены требования к условиям и порядку осуществления соответствующих видов добровольного страхования. Настоящий страховой полис удостоверяет заключение договоров добровольного страхования только при наличии нормативного акта Банка России, который определяет минимальные (стандартные) требования к указанным договорам;
в графе 4 - событие, на случай наступления которого осуществляется страхование, либо ссылка на соответствующее положение правил добровольного страхования, утвержденных страховщиком с учетом нормативных актов Банка России, содержащих минимальные (стандартные) требования к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования, либо на соответствующее положение указанных нормативных актов Банка России.
Приложение к приложению 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
Наименование страховщика ________________________________________________
Адрес (место нахождения) страховщика_____________________________________
Телефон (с указанием кода населенного пункта)____________________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Факс (при наличии)_______________________________________________________
Время работы страховщика_________________________________________________
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
Адрес (место нахождения) |
Наименование представителя |
Средства связи (телефон, факс, адрес электронной почты) |
Время работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
".
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Указание Банка России от 15 июля 2021 г. N 5859-У "О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года... |