Приложение 2
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 15 июля 2021 года N 5859-У
"О внесении изменений в Положение
Банка России от 19 сентября 2014 года
N 431-П "О правилах обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"
"Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
+-----------------------------------------------------------------------+
| Вниманию физических лиц*! |
| В случае возникновения спора со страховщиком для его|
|урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому|
|уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя|
|финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному|
|вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к|
|страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом|
|уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора|
|финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, |
|тел. 8 (800) 200-00-10. |
+-----------------------------------------------------------------------+
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество **
физического лица)
_______________________________ _______________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ ___________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес________________ ________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
___________________ ________ __________ ___________ _____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон__________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество** физического лица)
______________________________ ________________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес _____________ ______________________________________ _________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
корреспон-
денции)
___________________ ________ __________ ___________ _____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства__________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Год изготовления транспортного средства__________________________________
Документ о регистрации транспортного средства____________________________
(паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_________________ ____________________ _________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред______________________________
(фамилия, имя, отчество ** физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
+-+ +-+
| | да, | | нет
+-+ +-+
+-+ +-+
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет
+-+ +-+
Отношение к погибшему лицу (степень родства)_____________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__ ,__:__
Адрес места, где произошел страховой случай:_____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество** физического лица)
Обстоятельства страхового случая:________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение
убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
серия______________ N____________***, выданному страховой
организацией_________________, путем:
+-+ организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
| | транспортного средства на станции технического обслуживания,
+-+ выбранной из предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
_________________________________________________________________________
или
+-+
| | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
+-+ транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование______________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя:_________________________________________________________
Счет получателя:_________________________________________________________
Корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
+-+
| | наличными;
+-+
или
+-+
| | перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
+-+
Наименование получателя:_________________________________________________
Банк получателя:_________________________________________________________
Счет получателя:_________________________________________________________
Корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18,
ст. 2212; "Официальный интернет-портал правовой информации"
(www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года).
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
|
Документ (копия / заверенная копия / оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"****) |
Кол-во листов |
Отметка страховщика о необходимости предоставления документа |
|||
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|||
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя |
|
|
|||
|
Согласие органов опеки и попечительства |
|
|
|||
|
Извещение о дорожно-транспортном происшествии |
|
|
|||
|
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении |
|
|
|||
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
|
|
|||
|
При причинении вреда имуществу |
|
||||
|
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату |
|
|
|||
|
Заключение независимой экспертизы (оценки) |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика) |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества |
|
|
|||
|
При причинении вреда жизни/здоровью |
|
||||
|
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности |
|
|
|||
|
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности |
|
|
|||
|
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид" |
|
|
|||
|
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия |
|
|
|||
|
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях |
|
|
|||
|
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего |
|
|
|||
|
Копия свидетельства о смерти |
|
|
|||
|
Свидетельство о рождении ребенка (детей) |
|
|
|||
|
Справка образовательной организации |
|
|
|||
|
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода |
|
|
|||
|
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками |
|
|
|||
|
Свидетельство о заключении брака |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение |
|
|
|||
|
Выписка из истории болезни |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации |
|
|
|||
|
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств |
|
|
|||
|
Иные документы |
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) _________________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__"__________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) _________________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__"__________ 20__ г.
(дата получения заявления)
------------------------------
* Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
** Отчество указывается при наличии.
*** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
**** Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
|
Содержание Указание Банка России от 15 июля 2021 г. N 5859-У "О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года... |