Приложение N 17. Подписной лист на выборы кандидата в депутаты по Малмыжскому одномандатному избирательному округу N 16

Приложение N 17
к постановлению
Избирательной комиссии
Кировской области
от 30.06.2021 N 133/920

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Кировской области

                        седьмого созыва*(1)

                  "___" _______________________ года

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

              наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Малмыжскому одномандатному избирательному  округу

N 16

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего _____________________________

             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

        (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

      кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

    непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

              соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, и иного

            населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*(2), серия

    и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________________________________________