Приложение N 1. Подписной лист для сбора подписей на выборы депутатов Законодательного Собрания Кировской области

Приложение N 1
к постановлению
Избирательной комиссии
Кировской области
от 30.06.2021 N 133/920

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Кировской области

                        седьмого созыва*(1)

                  "___" _______________________ года

                          (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного списка

кандидатов    в  депутаты  Законодательного  Собрания  Кировской  области

седьмого созыва

от избирательного объединения ___________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка

                           кандидатов)*(2)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*(3)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*(3), серия

    и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________________________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном листе, является

физическим    лицом,    выполняющим  функции  иностранного  агента,  либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом,  в  подписном  листе  после отчества кандидата (в случае наличия у

кандидата  также  имевшейся  или  имеющейся  судимости - после сведений о

судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат является физическим

лицом,    выполняющим   функции  иностранного  агента,  либо  кандидатом,

аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента лицом. Если

избирательным  объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат

(кандидаты),   выполняющий  (выполняющие)  функции  иностранного  агента,

кандидат   (кандидаты),  аффилированный  (аффилированные)  с  выполняющим

функции  иностранного  агента  лицом,  сведения  о  котором  (которых) не

указываются  в  подписном листе, в подписном листе размещается информация

о  том,  что  избирательным  объединением  выдвинут  (выдвинуты) кандидат

(кандидаты),  выполняющий  (выполняющие)  функции  иностранного агента, и

(или)    кандидат    (кандидаты),    аффилированный   (аффилированные)  с

выполняющим    функции   иностранного  агента  лицом.  Данная  информация

размещается  после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе.

Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  отчества  кандидата  или  после  сведений о судимости кандидата, а

если    кандидат    является    физическим   лицом,  выполняющим  функции

иностранного   агента,  либо  кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим

функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об этом. Подписной

лист  изготавливается  для  заполнения  только  с  одной стороны и должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

*(1)    Текст       подстрочников,   а  также    примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2)  В случае,   если в    региональную часть областного списка включены

один  или  два  кандидата,  указываются  фамилии,  имена,  отчества  этих

кандидатов.  В  случае,  если  отсутствует  региональная часть областного

списка    кандидатов,    в  подписном  листе  слова  "во  главе  которого

находятся",   соответствующая  строка  и  текст  подстрочника  к  ней  не

воспроизводятся.

*(3)  Адрес     места    жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства