Приложение N 1. Форма списка избирателей при проведении выборов депутатов государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации восьмого созыва и выборов депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва

Приложение N 1
к решению Избирательной комиссии
Тюменской области
от 06 августа 2021 года N 153/841-6

                                                          Экземпляр N ___

                ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

     ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОСЬМОГО СОЗЫВА

      ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ СЕДЬМОГО СОЗЫВА

                        19 сентября 2021 года

                          СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________________

     (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект

    Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село,

                             улица, дом)

     одномандатный    избирательный    округ    N___ *(1),    федеральный

избирательный    округ    на    выборах  депутатов  Государственной  Думы

Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва

     одномандатный  избирательный  округ  N___ *(2), единый избирательный

округ на выборах депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва

     ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _____________                 СТРАНИЦА N ___

     _____________________________________                     КНИГА N __

       (субъект Российской Федерации,

     общая часть адреса места жительства)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 3	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах				Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					Депутатов ГД ФС РФ восьмого созыва		Депутатов ТОД седьмого созыва
					По одномандатному избирательному округу N _____	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N _____	По единому избирательному округу

                                        ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ                  ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ

                                    ГД ФС РФ ВОСЬМОГО СОЗЫВА            ТОД СЕДЬМОГО СОЗЫВА

                                     ПО               ПО                ПО              ПО

                                ОДНОМАНДАТНОМУ   ФЕДЕРАЛЬНОМУ     ОДНОМАНДАТНОМУ      ЕДИНОМУ

                                ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ    ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ   ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ

                                 ОКРУГУ N _____     ОКРУГУ        ОКРУГУ N _____      ОКРУГУ

     ЧИСЛО   ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВКЛЮЧЕННЫХ  В  СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ  НА  МОМЕНТ

ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ           ______________ ______________     ______________ _______________

     ЧИСЛО  ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ,  ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ

ГОЛОСОВАНИЯ                    _______________ ______________     ______________ _______________

     ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ

ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ  _______________ ______________     ______________ _______________

     В ДНИ ГОЛОСОВАНИЯ

     ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО       _______________ ______________     ______________ _______________

     ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,

ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ________________________________________________

     ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _____________                 СТРАНИЦА N ___

     _____________________________________

       (субъект Российской Федерации,

     общая часть адреса места жительства)

                                  ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                                        ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ                  ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ

                                    ГД ФС РФ ВОСЬМОГО СОЗЫВА            ТОД СЕДЬМОГО СОЗЫВА

                                     ПО               ПО                ПО              ПО

                                ОДНОМАНДАТНОМУ   ФЕДЕРАЛЬНОМУ     ОДНОМАНДАТНОМУ      ЕДИНОМУ

                                ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ    ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ   ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ

                                 ОКРУГУ N _____     ОКРУГУ        ОКРУГУ N _____      ОКРУГУ

     ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

НА МОМЕНТ ЕГО ПОДПИСАНИЯ

С УЧЕТОМ ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК НА ОСНОВАНИИ

ЛИЧНЫХ ПИСЬМЕННЫХ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО

МЕСТУ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ      ______________ ______________     ______________ _______________

     ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ

      ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ *(4)________________ _______________________

                                  (подпись)      (фамилия, инициалы)

     СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ

     ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ *(4) ________________ _______________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)

Дата

МП

                                  ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                                        ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ                  ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ