Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о субсидировании субъектам
малого и среднего
предпринимательства части затрат,
связанных с организацией частных
детских садов и групп дневного
времяпрепровождения детей
дошкольного возраста

             ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

                          (Предоставляется ИП)

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество

                   (последнее - при наличии) дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________ номер_______________,

выдан ___________________________________________________________________

                 (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

в целях    предоставления    мне    финансовой   поддержки  даю  согласие

Администрации  Надымского  района, расположенной по адресу: 629730, ЯНАО,

г. Надым,  ул. Зверева,  д. 8,  на обработку своих персональных данных, в

том   числе  на  любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     -    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть   отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего  письменного

заявления.

___________________________________________________/_____________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                (подпись)

                                                        _________ 20__ г.