Приложение. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в
безвозмездное пользование земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности в
соответствии с Федеральным законом
от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях
предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и
расположенных в Арктической зоне
Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  о предоставлении в безвозмездное

                   пользование земельного участка

                         ________________________________________________

                                      (уполномоченный орган)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         от______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                         ________________________________________________

                               (адрес постоянного места жительства

                         ________________________________________________

                         (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                         ________________________________________________

                         (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

                            контактный телефон для связи с заявителем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

     Прошу(сим) предоставить в безвозмездное пользование:

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

       (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

  (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                      пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

       содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

 соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством

                         Российской Федерации образца)

2._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                     пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

3._______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

      (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                       пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

4._______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                   пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

5._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                 пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

6.______________________________________________________________________)

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                    пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

7._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                    пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

8._______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

      (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                   пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

9._______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

     (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                    пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

10.______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

 (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                     пенсионного страхования заявителя)

*________________________________________________________________________

   (номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

         содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

         соотечественников, проживающих за рубежом, установленного

                Правительством Российской Федерации образца)

     Земельный участок __________________________________________________

     а) с кадастровым номером ___________________________________________

                                  (заполняется, если земельный участок

                                         не предстоит образовать)

     б)    образованный    из  земельного  участка(ов)  с  кадастровым(и)

номером(ами) ____________________________________________________________

        (указываются кадастровый номер земельного участка или кадастровые

          номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой

             размещения земельного участка предусмотрено образование

           испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о

             таких земельных участках внесены в Единый государственный

                                реестр недвижимости)

Площадью: __________________________________________________________кв. м

       (указывается площадь не более 1 га или не более 10 000 кв. м)

     Прошу    направить   проект  договора  о  безвозмездном  пользовании

земельного  участка,  иные документы, направление которых предусмотрено в

рамках предоставления муниципальной услуг, в адрес:

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью лица,

                      которому направляются документы)

_________________________________________________________________________

(указывается один из способов получения: или лично, по почтовому адресу,

  адресу электронной почты или с использованием информационной системы)

      К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________на __________л. в 1 экз.;

     2) ________________________________________на __________л. в 1 экз.;

     3) ________________________________________на __________л. в 1 экз.;

     4) ________________________________________на __________л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а,    ы)    о    последствиях    (ответственности)   за

представление ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а, ы) о том, что:

     1)  Проект  договора  безвозмездного пользования земельным участком,

выданный    или  направленный  гражданину,  должен  быть  им  подписан  и

направлен  в Уполномоченный орган в срок, не превышающий тридцати дней со

дня  получения  гражданином  этого  проекта  договора.  В  случае, если с

заявлением    о    предоставлении   земельного  участка  в  безвозмездное

пользование    обратились    совместно    несколько    граждан,   договор

безвозмездного    пользования   земельным  участком  подписывается  всеми

гражданами,  указанными в заявлении о предоставлении земельного участка в

безвозмездное пользование, или их представителями;

     2)  в  срок  не  позднее  одного  года  со  дня  заключения договора

безвозмездного  пользования  земельным  участком  гражданин  направляет в

Уполномоченный    орган   уведомление  о  выбранных  им  виде  или  видах

разрешенного  использования  такого  земельного  участка.  В случае, если

договор    безвозмездного   пользования  земельным  участком  заключен  с

несколькими    гражданами,   в  Уполномоченный  орган  направляется  одно

указанное    уведомление,    подписанное    всеми    гражданами   или  их

представителями;

     3)  в  срок  не позднее трех месяцев после истечения трех лет со дня

заключения    договора   безвозмездного  пользования  земельным  участком

гражданин    представляет    в    уполномоченный    орган  декларацию  об

использовании    земельного   участка  по  форме,  утвержденной  Приказом

Минвостокразвития   России  от  16.04.2018  N 63  "Об  утверждении  формы

декларации    об    использовании  земельного  участка,  предоставленного

гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование".

     Примечание:

     *  заполняется, если заявление о предоставлении земельного участка в

безвозмездное  пользование  подано  иностранным гражданином или лицом без

гражданства,    являющимися   участниками  Государственной  программы  по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом.