Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

В администрацию

муниципального образования

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных и

муниципальных услуг)

Адрес: ____________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме

от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:
	(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения:

Прошу разрешить
					(переустройство, перепланировку, переустройство и
										помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании
				(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" 20____ г.
по	"	"				20		г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________ часов в ___________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от ___________20___ N _____

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
		на		листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения на _____________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________________________ листах (при необходимости);

6) иные документы:
	(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *(2):

"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20			г.
			(дата)					(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________20__ г. N _______

Расписку получил _______________ 20__ г. ________________________

(подпись заявителя)

(должность,

______________________________________ __________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 - ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"					"		2		г
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"					"		2		г
	N
Расписку получил	"					"		2		г
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)					(подпись)

*(1) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

*(2) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).