Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Панинское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области
на реализацию инициативного проекта

                             В администрацию муниципального образования -

                                             Панинское сельское поселение

                                          Спасского муниципального района

                                                        Рязанской области

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                             (ФИО (либо наименование) инициатора проекта,

                                     ФИО представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                             полномочия представителя инициатора проекта,

                                        почтовый адрес инициатора проекта

                             (для юридических лиц - и юридический адрес))

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Панинское  сельское  поселение  Спасского муниципального района Рязанской

области  ото  возврате  инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу

сумму  инициативных  платежей  в  размере  рублей,  подлежащих возврату в

рамках   реализации  инициативного  проекта  (наименование  инициативного

проекта)направить  на  реализацию необходимых, дополнительных мероприятий

в  рамках  конкретного  инициативного  проекта  либо  направить на другой

инициативный проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _________ _____________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)