Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет
муниципального образования -
Лакашинское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию Лакашинского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         _________)______________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                  почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании  уведомления  администрации  сельского  поселения  от

____________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу

сумму инициативных платежей в размере _______________ рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование инициативного проекта)

направить  на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

конкретного инициативного проекта  либо направить  на другой инициативный

проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ___________ _____________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)