Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществляющим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Кутуковское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию Кутуковского сельского поселения

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              (Ф.И.О. (либо наименование)

                                        инициатора проекта,(при наличии),

                                        документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                             полномочия представителя инициатора проекта,

                                        почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     На    основании  уведомления  администрации  Кутуковского  сельского

поселения    от    _______________   о  возврате  инициативных  платежей,

подлежащих    возврату,  прошу  вернуть  сумму  инициативных  платежей  в

размере ___________________   рублей,    подлежащих   возврату  в  рамках

реализации инициативного проекта ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

     направить  на  реализацию  необходимых, дополнительных мероприятий в

рамках   конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на  другой

инициативный проект.

Инициатор проекта (представитель инициатора) _______ ____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20 ___г.

Заявление принято "____" __________ 20 ___г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ _____________________

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)