Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на право пользования участком недр

Приложение 3

к Административному регламенту

Министру природных ресурсов и экологии Карачаево-Черкесской Республики ______________________________ ______________________________, (Ф.И.О. руководителя) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о переоформлении лицензии на право пользования участком недр

1. Заявитель ___________________________________________

______________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации __________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

3. Почтовый адрес ______________________________________

______________________________________________________

телефон ____________ факс ____________ e-mail ____________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность _______________

______________________________________________________

______________________________________________________

5. Место расположения участка недр и цели его использования

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно статьи 15 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 N 11-РЗ "О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики" _________

______________________________________________________

______________________________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления ______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

8. Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах" _____________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

9. Согласие заявителя принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией _________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

10. Перечень прилагаемых документов ______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

М.П.