Приложение 4. Заявление о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования участком недр местного значения

Приложение 4

к Административному регламенту

Министру природных ресурсов и экологии Карачаево-Черкесской Республики ______________________________ ______________________________, (Ф.И.О. руководителя) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования участком недр местного значения

_______________________________________________________

       (полное официальное наименование заявителя по Уставу,

          Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя)

        осуществляющий (ее) пользование недрами месторождения

                (участка недр местного значения)

_______________________________________________________

     (название месторождения (участка недр) и его местоположение)

с целью ________________________________________________

в соответствии с лицензией ________________________________,

                       (серия, номер, вид и дата выдачи лицензии)

срок окончания действия лицензии ______________, уведомляет(ю) о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования недрами, удостоверенного названной выше лицензией, в связи с _____________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (указывается причина отказа в соответствии со статьей 20

   Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

При этом сообщаю, что по состоянию на _____________________

                        (указывается дата составления заявления)

проведены _____________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

       (рекультивационные, ликвидационные или консервационные

          мероприятия, зафиксированные в лицензии на право

          пользования недрами (либо в техническом проекте))

Сведения о руководителе: _________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________

                            (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН _____________________ ИНН ________________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ________________________

_______________________________________________________

Банковские реквизиты: ____________________________________

_______________________________________________________

Телефон: ____________ Факс: ____________ E-mail ___________.

К заявлению прилагаются документы на ____________________ л.*

Руководитель ____________ __________/____________________/

       М.П.        (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

________________________

* Строка заполняется в случае приложения документов.