Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на право пользования участком недр

Приложение 1

к Административному регламенту

Министру природных ресурсов и экологии Карачаево-Черкесской Республики ______________________________ ______________________________, (Ф.И.О. руководителя) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о предоставлении лицензии на право пользования участком недр

1. Заявитель ___________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации __________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

3. Почтовый адрес ______________________________________

______________________________________________________

телефон ____________ факс ____________ e-mail ____________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность _______________

______________________________________________________

______________________________________________________

5. Место расположения участка недр и цели его использования

______________________________________________________

______________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно пункта ______ статьи 4 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 N 11-РЗ "О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики" ________________________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления _______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов _______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

М.П.