Приложение 2. Заявление о внесении изменений или дополнений в лицензию

Приложение 2

к Административному регламенту

Министру природных ресурсов и экологии Карачаево-Черкесской Республики ______________________________ ______________________________, (Ф.И.О. руководителя) ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о внесении изменений или дополнений в лицензию

1. Почтовый адрес ______________________________________

______________________________________________________

телефон _____________ факс _____________ e-mail __________

2. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность _______________

______________________________________________________

3. Место расположения участка недр и цели его использования

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

4. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно статьи 14 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 N 11-РЗ "О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики" _________

______________________________________________________

______________________________________________________

5. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления _______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

6. Перечень прилагаемых документов _______________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

М.П.