Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов Карачаево-Черкесской
Республики государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия по беременности и родам
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией организации"
Форма
|
Руководителю... от Ф.И.О. ____________________ проживающего по адресу: _______ _____________________________ телефон: _____________________ паспорт ________ серия ________ выдан _______________________ кем, дата выдачи ______________ |
Заявление
о назначении и выплате пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации
Я, ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________, место рождения _______________, гражданство __________________.
Документ, удостоверяющий личность:
вид ___________, серия _________, N _________, выдан _______
______________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации (далее - пособие).
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена.
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________.
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ________________________ в отделении N ________ филиала N ________ банка _________________
_______________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Мне, _____________________________________, известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях и Уголовным Кодексом РФ.
"__" __________ 20__ г. ___________________________________
подпись заявителя
Расписка-уведомление
Заявление, Предоставление и др. документы гр. ________________ N __________
Принял ________________________________
Дата __________________________________
Подпись _______________________________
Рег. номер _____________________________
Заявления _____________________________
------------------------ Линия отреза -------------------------
О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить
Принял ________________________________
Дата __________________________________
Подпись _______________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.