Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 17.08.2021 N 583

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты родителям близнецов
(двух и более детей) - учащихся 1 классов
общеобразовательных учреждений
среднего (полного) общего образования

В Администрацию городского округа Самара от _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _______________________________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: г. Самара, _______________________________________ _______________________________________________, телефон: ________________________________________, e-mail: __________________________________________. Паспорт: ______________ N _______________________ выдан ___________________________________________ ________________________________________________ дата выдачи: ____________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ г. ___________________

                                   (подпись)

Я подтверждаю, что мои дети ________________________________________

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и дата рождения детей)

не  находятся на полном государственном обеспечении, в отношении них

я  не  лишен(а)  родительских  прав,  не ограничен(а) в родительских

правах.   Предупрежден(а)   об   ответственности  за  предоставление

недостоверных сведений.

Я согласен(на)  на  обработку  моих  персональных данных, а также на

обработку  персональных  данных моих детей, в отношении которых мной

представлены документы с целью предоставления единовременной выплаты,

и   на  размещение  персональных  данных  в  Единой  государственной

информационной  системе  социального  обеспечения (ЕГИССО), действия

(операции)   с   персональными   данными,  систематизацию,  хранение,

уточнение,     использование,     распространение,     обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных согласно Федеральному

закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ____________ 20____ г. ___________________

                                  (подпись)

Первый заместитель главы городского округа Самара

М.Н. Харитонов