Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка для
индивидуального жилищного строительства"

                           Образец заполнения

           рекомендуемой формы заявления о предоставлении

               земельного участка для индивидуального

                       жилищного строительства

                                Заместителю Главы Администрации

                                Надымского района (Руководителю

                                территориального органа)

                                ______С.П. Мосунову______________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                __ Иванов Иван Иванович _________________

                                       (Фамилия, имя, отчество,

                                        (последнее - при наличии)

                                _________________________________________

                                ЯНАО, г. Надым, ул. Рыжкова, д. 2, кв. 2_

                                          (адрес места жительства,)

                                тел. _8-911-111-11-11____________________

                                                (при наличии)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                        почты для связи с заявителем)

                           Заявление

     Прошу  предоставить  в  аренду  (собственность)_____________________

земельный участок для индивидуального жилищного строительства:

     кадастровый       номер    земельного    участка    (при    наличии)

89:10:000000:0001,

     расположенный по адресу: ЯНАО, г. Надым, п. Кедровая роща.

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка    (при    наличии)   Распоряжение  Администрации  муниципального

образования  Надымский  район  от  01.01.2017  N 01-р  "О предварительном

согласовании предоставления земельного участка".

(реквизиты правового акта)

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

/____________ / ________________________________ ______________ 20__ года

  (подпись)    (Ф.И.О.) - (последнее при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

     Не  возражаю  против  обработки персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________                                   _________________

        дата                                                подпись