Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18 августа 2021 г. N 1857-п "О порядке направления населения Свердловской области на консультативные приемы в государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница N 1"
- Приложение N 2. Унифицированный бланк электронного запроса на первичную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"
Приложение N 2. Унифицированный бланк электронного запроса на первичную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18.08.2021 N 1857-п
Унифицированный бланк электронного запроса
на первичную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"
|
|
(заполнить, подчеркнуть, выделить жирным шрифтом или обвести необходимое) |
|
|||
|
|
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ |
|
ДАТА РЕГИСТРАЦИИ В СОКБ N1 |
|
|
|
I. Данные направившей медицинской организации | |||||
|
Направившая МО |
|
|
|
|
|
|
ФИО врача, направившего больного |
|
||||
|
контакт.телефон врача: |
|
E-mail: |
|
|
|
|
| |||||
|
II. Паспортные данные пациента | |||||
|
ФИО пациента |
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
Паспорт |
|
|
|
|
Страховая компания |
|
|
|
||
|
N полиса ОМС |
|
СНИЛС |
|
|
|
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|
контакт, телефон: |
|
E-mail: |
|
|
|
|
III. Клинические данные о пациенте | |||||
|
Состояние пациента: |
удовл. |
сред, тяжести |
тяжелое |
||
|
| |||||
|
IV. Предварительный диагноз и/или другие состояния (см. оборот бланка) | |||||
|
|
направление на консультацию |
|
планово |
cito |
|
|
|
впервые в жизни установленный диагноз |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
1 |
Диагноз |
|
|||
|
2 |
Сопутствующая патология |
|
|||
|
| |||||
|
V. Дополнительная информация (выделить, вписать самостоятельно) | |||||
|
Сердечная недостаточность ст. |
Почечная недост-сть ст. |
Печоноч. недост-ть ст. |
Дыхат. недост-ть ст. |
Церебрал. недост-ть ст. |
|
|
Прочее: | |||||
|
VI. Решение о консультации | |||||
|
Дата приема |
ФИО врача |
|
планируемые исследования |
||
|
Вид консультации |
ТМК |
cito |
Планово |
||
|
Очная консультация | |||||
|
примечания: Руководитель МО самостоятельно определяет ответственное лицо за оформление 1 и 2 части бланка и его направление. Части 3, 4, 5 направления оформляет исключительно лечащий врач; Часть 6 - врач-кардиолог КДП. Для оперативной связи необходимо указать контакты лечащего врача. | |||||
|
| |||||
|
Оборотная сторона бланка | |||||
|
ПАМЯТКА ПО ЗАПИСИ НА ПРИЕМ | |||||
|
Действия врача первичного звена при необходимости направления пациента к кардиологу: 1. Заполнить бланк записи на прием и отправить его по защищенным каналам связи СТРОГО в день установления диагноза или состояния 2. При консультации в плановой форме на руках у пациентов должны быть:
| |||||
|
- паспорт, полис ОМС, СНИЛС, направление, маршрутный лист; - результаты общего анализа крови; - ЭКГ; - результаты биохимического анализа крови. |
- результаты общего анализа мочи; - R-графия органов грудной клетки; |
||||