Приложение N 2. Унифицированный бланк электронного запроса на первичную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18.08.2021 N 1857-п

              Унифицированный бланк электронного запроса

    на первичную консультацию к врачу-специалисту ГАУЗ СО "СОКБ N 1"

	(заполнить, подчеркнуть, выделить жирным шрифтом или обвести необходимое)
	ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ		ДАТА РЕГИСТРАЦИИ В СОКБ N1
I. Данные направившей медицинской организации
Направившая МО
ФИО врача, направившего больного
контакт.телефон врача:			E-mail:
II. Паспортные данные пациента
ФИО пациента
Дата рождения			Паспорт
Страховая компания			OKATO
N полиса ОМС			СНИЛС
Адрес
контакт, телефон:			E-mail:
III. Клинические данные о пациенте
Состояние пациента:		удовл.	сред, тяжести	тяжелое
IV. Предварительный диагноз и/или другие состояния (см. оборот бланка)
	направление на консультацию		планово	cito
	впервые в жизни установленный диагноз		ДА	НЕТ
1	Диагноз
2	Сопутствующая патология
V. Дополнительная информация (выделить, вписать самостоятельно)
Сердечная недостаточность ст.		Почечная недост-сть ст.	Печоноч. недост-ть ст.	Дыхат. недост-ть ст.	Церебрал. недост-ть ст.
Прочее:
VI. Решение о консультации
Дата приема		ФИО врача		планируемые исследования
Вид консультации		ТМК	cito	Планово
		Очная консультация
примечания: Руководитель МО самостоятельно определяет ответственное лицо за оформление 1 и 2 части бланка и его направление. Части 3, 4, 5 направления оформляет исключительно лечащий врач; Часть 6 - врач-кардиолог КДП. Для оперативной связи необходимо указать контакты лечащего врача.
Оборотная сторона бланка
ПАМЯТКА ПО ЗАПИСИ НА ПРИЕМ
Действия врача первичного звена при необходимости направления пациента к кардиологу: 1. Заполнить бланк записи на прием и отправить его по защищенным каналам связи СТРОГО в день установления диагноза или состояния 2. При консультации в плановой форме на руках у пациентов должны быть:
- паспорт, полис ОМС, СНИЛС, направление, маршрутный лист; - результаты общего анализа крови; - ЭКГ; - результаты биохимического анализа крови.			- результаты общего анализа мочи; - R-графия органов грудной клетки;