Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению
о практической подготовке обучающихся
образовательных организаций высшего образования
в Администрации города Твери

                                             В Администрацию города Твери

                                             от ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

                                                 обучающегося полностью)

                                             проживающего  по     адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                            Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося полностью)

     обучающийся________________________________________________________,

                  (полное наименование образовательной организации)

     ____________________________________________________________________

                 (факультет, специальность/направление подготовки,

     ___________________________________________________________________,

                           курс, форма обучения)

     даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных,  включая   сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных,  с  целью  подготовки   документов для

организации прохождения практической подготовки  в  Администрации  города

Твери (структурном подразделении Администрации города  Твери,  обладающим

правами юридического лица).

     Администрация города Твери гарантирует конфиденциальность получаемой

     информации.  Настоящее  согласие   распространяется   на   следующие

персональные

     данные: фамилия, имя и отчество, паспортные данные, адрес.

     Срок действия согласия является неограниченным.  Настоящее  согласие

может быть отозвано путем направления  письменного  уведомления  в  адрес

Администрации города  Твери  с  пометкой  "Отзыв  согласия  на  обработку

персональных данных".

     Права и ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне

     разъяснены.

     __________________ _________________ ________________________

          (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)