Приложение 2. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Предоставление материнского
(семейного) капитала
при рождении второго и
последующих детей"

      В отдел социальной защиты Администрации муниципального района

               "Спас-Деменский район" Калужской области

                               Заявление

            о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий)           по           адресу:              г.   Обнинск,

_________________________________________________________________________

д. _________ корп. _______ кв. _________ телефон ________________________

Дата рождения
Паспорт	Серия		Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу   назначить  мне  в  соответствии  с  Законом   Калужской   области

от 27.12.2011 N 240-ОЗ "О материнском  (семейном)  капитале"  материнский

(семейный) капитал в связи с рождением __________________________ ребенка

                                             (второго и т.д.)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5

Для назначения материнского  (семейного) капитала  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающийся мне материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

     сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  заявителем (наименование

организации,  в  которую  должен  быть  перечислен  материнский  капитал,

банковский    идентификационный    код   (БИК),  номер  счета  заявителя;

наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     В  целях  предоставления  мне  материнского (семейного) капитала даю

свое    согласие    Отделу   социальной  защиты  населения  Администрации

муниципального    района"    Спас-Деменский  район",  на  обработку  моих

персональных    данных,   указанных  в  представленных  мною  документах.

Согласие  даю  на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, ис