Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от "20" августа 2021 года N 435-па

                                          Главе

                                          Арсеньевского городского округа

                                          от ___________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                          зарегистрированного (ой)     по

                                          адресу: _______________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          наименование    и     реквизиты

                                          документа,      удостоверяющего

                                          личность, когда и кем выдан:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          контактный телефон: ___________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать    мне единовременную    материальную   помощь в связи

уничтожением в результате пожара жилого помещения, расположенного      по

адресу: Приморский край, г. Арсеньев, ул. _____________________ дом ____,

кв. ____ (при наличии).

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

            _________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

   Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

           ____________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Подтверждаю,    что    с    Порядком  предоставления  единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     Даю  свое  согласие  администрации  Арсеньевского городского округа,

расположенной  по адресу: Приморский край, г. Арсеньев, ул. Ленинская, 8,

на  передачу  (предоставление, распространение) моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место  жительства и

регистрация,    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера лицевых счетов в

банке,    информация   о  трудовой  деятельности;  пол;  номер  телефона;

социальный  статус  - с использованием средств автоматизации, а также без

использования  таких  средств  на  основании  межведомственных запросов в

Многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных

услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг, с

целью получения мною разовой материальной помощи.

     Настоящее  согласие  действует  с дат его подписания в течение всего

срока  предоставления  разовой  материальной помощи и может быть отозвано

путем направления письменного заявления.

     Предоставленную    мне    по    данному    заявлению  единовременную

материальную помощь прошу перечислять на счет:

_________________________________________________________________________

                указать реквизиты счета для зачисления ЕМП

_________________________________________________________________________

     "____" ___________ 20__ г.

____________________________________ ____________________________________

 (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного   (подпись заявителя (уполномоченного

            представителя)                       представителя)

     Даю свое согласие на предоставление   единовременной    материальной

помощи __________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., год рождения, подпись дающего согласие на предоставление ЕМП)

_________________________________________________________________________

      наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

       когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП)

     Даю    свое   согласие на предоставление единовременной материальной

помощи __________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., год рождения, подпись дающего согласие на предоставление ЕМП)

_________________________________________________________________________

     наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

      когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП)

     Даю свое    согласие   на предоставление единовременной материальной

помощи __________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., год рождения, подпись дающего согласие на предоставление ЕМП)

_________________________________________________________________________

      наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

       когда и кем выдан, дающего согласие на предоставление ЕМП)

Документы для назначения в количестве "____" штук принял

"___" _____________ 20___ г.

____________________ ____________________________________________________

    (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

Наличие документов проверил

____________________ ____________________________________________________

    (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации обращений   граждан

от "___" ___________20__ г. N_______.