Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

	________________________________________________ ________________________________________________ (ФИО) родителя (законного представителя) ________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования
Я, __________________________________________________________________________, ФИО родителя (законного представителя) паспорт: ________ N ___________, кем выдан: ________________________________, ____________________________________________________________________________, дата выдачи __________________________, код подразделения _____________________, СНИЛС родителя (законного представителя) _____________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________, (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира) прошу поставить на учет моего(ю) сына (дочь):____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Степень родства: Родитель/Опекун/Законный представитель (нужное подчеркнуть) для зачисления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования: 1. _________________________________________________________ (основное ДОУ); 2. ___________________________________________________ (дополнительное ДОУ); 3. ___________________________________________________ (дополнительное ДОУ), (наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя) родившегося ______________________________________________________________, (дата рождения ребенка) зарегистрированного по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес регистрации ребенка) проживающего по адресу ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ серия и номер свидетельства о рождении ________________________________________, дата выдачи _________________________________________________________________, номер записи акта о рождении _________________________________________________, кем выдано: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Наименование организации, выдавшей СОР) Документ, подтверждающий установление опеки (при наличи)______________________ N ____________________ дата __________________________________________________ Язык образования _________, родной язык из числа языков народов РФ ______________ Потребность в адаптированной программе: нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) Режим пребывания в учреждении: _______________________________________________ Преимущественное право: имеет/не имеет (нужное подчеркнуть) Документ, подтверждающий преимущественное право: ____________________________________________________________________________ (Наименование (серия и номер) документа, подтверждающего преимущественное право) ФИО братьев (сестер), проживающих с ребенком в одной семье, обучающихся в выбранном ДОУ ____________________________________________________________________ Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей ____________________________________________________________________ Желаемая дата зачисления: __________________________________________________ СНИЛС ребенка ___________________________________________________________ Ф.И.О. матери: _____________________________________________________________ Телефон: __________________________ E-mail: _________________________________ Ф.И.О. отца: _______________________________________________________________ Телефон: __________________________ E-mail: _________________________________ При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных". О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольное образовательное учреждение и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня по телефону _______________________________________________ Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
"___" ______________ 20___ г. (дата)		________________ (подпись)	/_____________________ (расшифровка подписи)