Приложение 3. Заявление об отказе платежей

Приложение 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Ненашкинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию муниципального образования -

                         Ненашкинское сельское поселение

                         Клепиковского муниципального района

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                  почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Ненашкинское  сельское  поселение Клепиковского муниципального района  от

__________  о  возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу

сумму    инициативных    платежей    в  размере  _________________рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных  мероприятий в рамках

конкретного инициативного проекта либо  направить на другой  инициативный

проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ______________ _____________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)