Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществляющим
их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Оськинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию муниципального образования -

                         Оськинское сельское поселение

                         Клепиковского муниципального района

                         от______________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                           Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                          (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                          инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                          полномочия представителя инициатора проекта,

                          почтовый адрес инициатора проекта

                          (для юридических лиц - юридический адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Оськинское  сельское  поселение  Клепиковского  муниципального  района от

______________  о  возврате  инициативных  платежей, подлежащих возврату,

прошу        вернуть    сумму    инициативных    платежей    в    размере

________________________рублей,  подлежащих  возврату в рамках реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет:________________________________________________________

Банк:_____________________________________________________________________

БИК:______________________________________________________________________

К/счет:___________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ______________ _____________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" _________________ 20 ___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20 ____ г.

Должностное лицо,

Ответственное за прием заявления ___________________ ____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)