Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной

услуги "Назначение и выплата

единовременного пособия при

рождении ребенка"

Форма

Руководителю ____________________________ ____________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Гр. ____________________________________________________

Адрес место жительства __________________________________

тел. __________ документ, удостоверяющий личность __________,

серия __________ N __________ когда и кем выдан ___________

временно проживающий по адресу __________________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка

_______________________________________________________

Число иждивенцев _______________________________________

Пособие по другому основанию или от другого ведомства:

Не назначалось __________________________________________

Назначалось ____________________________________________

В настоящее время Работаю/Не работаю _____________________

                                            (нужное подчеркнуть)

Расписка уведомление

Заявление, Предоставление и др. документы гр. ________________

N ____________________

Принял ________________

Дата __________________

Подпись _______________

Рег. номер _____________

Заявления ______________

------------------------- Линия отреза -------------------------

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить

Принял _______________________

Дата _________________________

Подпись ______________________