Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
финансов области
от 20.08.2021 г. N 128

Заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов

1. Наименование инициативного проекта:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(Наименование инициативного проекта в соответствии со сметной и технической документацией либо наименование инициативного проекта отражается по его сути. Например: "Обустройство спортивного комплекса", "Приобретение коммунальной техники и оборудования к ней" и т.д.)

2. Место реализации инициативного проекта:

2.1. Городской округ (муниципальный район):

_________________________________________________________

2.2. Поселение:

_________________________________________________________

2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________

2.4. Численность населения городского округа (поселения) (человек, по данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области):

_________________________________________________________

2.5. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________

3. Описание инициативного проекта:

3.1. Типология инициативного проекта:

_________________________________________________________

(Указать тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен инициативный проект:

(1) объекты электро-, тепло-, газо- и водоснабжения, водоотведения, снабжения населения топливом;

(2) объекты благоустройства;

(3) автомобильные дороги местного значения и сооружения на них;

(4) объекты для обеспечения жителей услугами бытового обслуживания;

(5) игровые площадки;

(6) объекты библиотечного обслуживания населения;

(7) объекты культуры;

(8) объекты культурного наследия;

(9) объекты физической культуры и массового спорта;

(10) места массового отдыха населения;

(11) места захоронения).

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(Описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта, предусмотренного инициативным проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации инициативного проекта:

(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках инициативного проекта)

Таблица N 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Описание
1	2	3	4
1.
2.
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(как изменится ситуация в населенном пункте после реализации инициативного проекта)

3.5. Наличие технической, проектной и сметной документации (да/нет):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(в случае положительного ответа, необходимо прикрепить соответствующее документы)

3.6. Наличие коммерческих предложений:

Таблица N 2

		(рублей)
N п/п	Коммерческое предложение	Сумма
1	2	3
1.
2.
3.
	Среднее арифметическое значение

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования инициативного проекта:

Таблица N 3

		(рублей)
N п/п	Виды источников	Сумма
1	2	3
1.	Бюджет городского округа (поселения) (не менее 10 процентов от суммы субсидии из областного бюджета)
2.	Население (безвозмездные поступления от жителей не менее 5 процентов от суммы субсидии из областного бюджета)
3.	Спонсоры (безвозмездные поступления от юридических лиц и других внебюджетных источников (за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности))
4.	Средства, распределяемые из областного бюджета исходя из реализации социально значимых мероприятий
5.	Субсидии из областного бюджета на софинансирование инициативного проекта (не более 1 млн. рублей)
	Итого

Расшифровка денежного вклада спонсоров:

(расшифровывается сумма стр. 3 таблицы N 3 пункта 4.1.)

Таблица N 4

		(рублей)
N п/п	Наименование организации	Денежный вклад
1	2	3
1.
2.
	Итого

4.1.1. Введение самообложения на территории муниципального образования (да/нет):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(в случае положительного ответа, необходимо прикрепить соответствующее документы)

4.2. Социальная и экономическая эффективность от реализации инициативного проекта:

4.2.1. Благополучатели инициативного проекта:

_________________________________________________________

(опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного инициативного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))

4.2.2. Число благополучателей: ____________________ (человек)

4.3. Участие населения и спонсоров в выборе инициативного проекта и содействие в его реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в выборе инициативного проекта в процессе его предварительного рассмотрения: ____________________ (человек)

(согласно протоколам собраний граждан, результатам анкетирования и другое)

4.3.1.1. Число лиц с инвалидностью, принявших участие в выборе инициативного проекта в процессе его предварительного рассмотрения: ____________________ (человек)

(согласно протоколам собраний граждан, результатам анкетирования и другое)

4.3.2. Число лиц, принявших участие по определению параметров инициативного проекта на собрании граждан: ____________________ (человек)

(согласно протоколу собрания граждан)

4.3.3. Участие населения и спонсоров в реализации инициативного проекта в неденежной форме (да/нет):

если да, то какой именно:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(опишите неденежный вклад, включающий безвозмездный труд, строительные материалы или оборудование и пр. Необходимо указать объемы и формы предоставления неденежного вклада, а также лица и организации, которые планируют внести соответствующий вклад. К заявке необходимо приложить гарантийные письма юридических лиц, подтверждающие заявленный вклад)

4.4. Эксплуатация и содержание объекта, предусмотренного инициативным проектом:

4.4.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми муниципальное образование и (или) специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект после завершения инициативного проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры)

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта, предусмотренного инициативным проектом, на первый год:

(описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта, предусмотренного инициативным проектом, на первый год его эксплуатации после завершения реализации инициативного проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы. Например: заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица N 4

				(рублей)
N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта	Бюджет городского округа (поселения)	Бюджет спонсоров	Итого
1	2	3	4	5
1.
2.
	Всего

4.5. Привлечение средств массовой информации и иных способов информирования населения при реализации инициативного проекта:

использование специальных информационных досок (стендов)	да/нет
наличие публикаций в газетах	да/нет
информация по телевидению	да/нет
информация в Интернете, социальных сетях	да/нет

4.6. Соответствие инициативного проекта принципам универсального дизайна и доступности среды (да /нет)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(для подтверждения соответствия инициативного проекта принципам универсального дизайна и доступности среды, необходимо прикрепить соответствующее заключение экспертов)

4.7. Участие в инициировании проекта социально ориентированных некоммерческих организаций (да /нет):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(в случае положительного ответа, необходимо прикрепить соответствующее письмо (предложение) от социально ориентированной некоммерческой организации, а также факт предложения должен быть зафиксирован в протоколе)

5. Ожидаемая продолжительность реализации инициативного проекта: ________ (дней)

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________

(ФИО полностью)

контактный телефон: _______________________________________

факс: ____________________________________________________

e-mail: ___________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии (при наличии):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Инициативный проект поддержан населением на собрании населения

Дата проведения: "___" _______________ _______ года

Глава администрации городского округа (поселения)
(Ф.И.О. полностью)		(подпись)

контактный телефон: ________________________________________

факс: _____________________________________________________

e-mail: ____________________________________________________

Почтовый адрес администрации городского округа (поселения):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Дата: "___" ____________________ _____ года