Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе общественно полезных проектов, направленных на благоустройство дворовых территорий города Липецка "Липецкий дворик" в 2021 году

Приложение N 2
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на реализацию общественно
полезных проектов,
направленных на благоустройство
дворовых территорий города
Липецка на 2021 год

Заявка
на участие в конкурсе общественно полезных проектов, направленных на благоустройство дворовых территорий города Липецка "Липецкий дворик" в 2021 году

__________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу ______________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

паспорт ________________ выдан ____________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

направляет заявку на участие в конкурсе общественно полезных проектов, направленных на благоустройство дворовых территорий города Липецка "Липецкий дворик" в 2021 году.

Название проекта: __________________________________________________________

Адрес реализации __________________________________________________________

Запрашиваемый объем финансирования из бюджета города Липецка

______________ (__________________________________________________) рублей.

(цифрами) (прописью)

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта в форме субсидии из бюджета города Липецка на 2021 год ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и приложенных к ней документах, уполномоченными должностными лицами администрации города Липецка. Ознакомлен с информацией о неправомерности включения в состав заявки персональных данных лиц, не дававших согласие на их обработку в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявке прилагаются:

- проект по установленной форме;

- разработанный дизайн-проект благоустройства территории реализации проекта;

- согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике конкурса, о подаваемой участником конкурса заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с конкурсом;

- выписка из кредитного учреждения с указанием реквизитов банковского счета;

- фотокопия (ксерокопия) паспорта;

- справка об исполнении обязанности по оплате налогов;

- справка об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет города в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городом Липецком в соответствии с правовым актом;

- иное (указать) _________________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Уведомление об отказе в участии в конкурсе прошу направить мне одним из следующих способов (нужное отметить):

	в письменной форме на бумажном носителе посредством почтового отправления по адресу: ____________________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________

________________________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.