Приложение 6. Образец протокола врачебной комиссии

Приложение 6
к письму МЗСО
от 29.07.2021 N МЗ/2286-вн

                              Рекомендуемый образец для сдачи заявки

Штамп МО

Протокол врачебной комиссии N _______ от ________________

о назначении конкретного торгового наименования

____________________________________________________________________

   (указать торговое наименование, лекарственную форму, дозировку,

                   фасовку согласно бланку заявки)

Период назначения: _________________________________________________

Разовая/Суточная доза: _____________________________________________

Кратность приема: __________________________________________________

Количество упаковок на указанный период: ___________________________

(указывается целое число упаковок)

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Программа __________________________________________________________

Цель  назначения  на  врачебную  комиссию:  рассмотрение  вопроса  о

назначении конкретного торгового наименования ______________________

Обоснование назначения торгового наименования: _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение комиссии: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии: _____________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Члены комиссии: ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

                ____________________________________________________

МП                                   (Ф.И.О., подпись)