Приложение N 2. Анкета гражданина для приеме в ДНД

Приложение N 2
к Положению

Анкета

(заполняется собственноручно)

     1. Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

     2. Если изменяли фамилию, имя, отчество,  то  укажите  их,  а  также

когда, где и по какой причине изменяли __________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

     (село, древня, город, район, область, край, республика, стана)

     4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой  причине)

_________________________________________________________________________

     5. Образование   (когда   и  какие   учебные  заведения  закончили).

Специальность по диплому ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Были ли Вы судимы, если да то когда и за что ____________________

_________________________________________________________________________

     7. Место работы с начала трудовой деятельности:

Месяц и год	Организация	Должность	Адрес организации

     8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактическое проживание), номер

контактного телефона ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Данные   паспорта   (серия,   номер,   кем   и   когда   выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  органах,  другая

информация которую желаете сообщить о себе) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Мне известно, что сообщение  о  себе  заведомо  ложных  сведений

может повлечь отказ в приеме в члены народной дружины.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  сотрудниками

ОМВД России по Печенгскому району согласен(а).

"____" ____________ 20__ г.            __________________________________

                                          (подпись, фамилия и инициалы)