Приложение 1. Заявление о постановке на учет для зачисления в муниципальную дошкольную образовательную организацию

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    проживающей(его) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                    e-mail: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить  на  учет  для   зачисления   в  муниципальную(ые)

дошкольную(ые) образовательную(ые) организацию(и) _______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципальной(ых) дошкольной(ых) образовательной(ых)

  организации (в случае принятия родителями (законными представителями)

  решения о предоставлении места в преимущественном порядке указывается

     только та МДОО, в которой обучаются братья и (или) сестры ребенка,

      проживающие с ним в одной семье и имеющие общее место жительства)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее - при наличии),

                              дата рождения

_________________________________________________________________________

      (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                                  ребенка)

и направить в муниципальную дошкольную образовательную организацию с ____

_________________________________________________________________________

                 (указать желаемую дату зачисления)

     Потребность в обучении  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания  ребенка-инвалида в  соответствии с

индивидуальной   программой  реабилитации  инвалида:  имеется/не  имеется

(нужное подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы: _________________________________.

     Необходимый режим пребывания ребенка: _____________________________.

     Желаемая дата приема на обучение: __________________________________

                                               (число, месяц, год)

     Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии): _________

_________________________________________________________________________

                            (дата, номер)

     Выбираю язык образования: _________________________________________.

     Родной язык из числа языков народов России ________________________.

     Право на предоставление ребенку  места  в  муниципальной  дошкольной

образовательной организации во внеочередном порядке: имею/не имею (нужное

подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право на  предоставление  ребенку места в  муниципальной  дошкольной

образовательной   организации  в  первоочередном  порядке:  имею/не  имею

(нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право на  предоставление  ребенку места в  муниципальной  дошкольной

образовательной   организации  в  преимущественном  порядке:   имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее - при наличии) брата и

     (или) сестры ребенка, проживающего(ей) с ним в одной семье и

     имеющего(ей) общее место жительства, зачисленного в выбранную

        муниципальную дошкольную образовательную организацию)

     Право на  предоставление  ребенку  места  в  группе  оздоровительной

направленности муниципальной дошкольной образовательной организации: имею

/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право  на  предоставление  ребенку  места  в  группе  компенсирующей

направленности муниципальной дошкольной образовательной организации: имею

/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право на специальные меры поддержки (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей: имею/не имею (нужное подчеркнуть): __________________

_________________________________________________________________________

   (указать вид меры поддержки (гарантии), основание для предоставления)

"__"________________ 20___ г.   _________________________/______________/

                                   (Ф.И.О. заявителя)       (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее - при наличии)

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

"__"________________ 20___ г.   _________________________/______________/

                                   (Ф.И.О. заявителя)       (подпись)